Segundos Molares Superioressay

Extracción de los segundos molares inferiores

Autores: Alejandrina Gonzalez Ferrer 1, Dra. Beatriz Gurrola Martínez 2, Dr. Adán Casasa Araujo 3
  1. Residente de 2º año del posgrado en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO)

  2. Profesora de Metodología de la Investigación en el CESO y profesor de tiempo completo en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.

  3. Director y profesor de Teoría y Clínica del CESO
Resumen
El comportamiento del tercer molar después de la exodoncia del segundo molar, no ha sido muy reportada en la literatura y para muchos clínicos no es muy común. La extracción del segundo molar se debe realizar cuando el tercer molar se observa bien radiográficamente, con una adecuada vía de erupción y no debe exceder una inclinación de 30 grados con el plano oclusal, además debe encontrarse con un tercio de la raíz formada. Las indicaciones más frecuentes para la extracción del segundo molar son, segundo molar muy destruido, impactado o sobre-erupcionado, para luego distalizar el primer molar como se demuestra en el caso clínico reportado. Es importante tener en cuenta la edad del paciente y condición periodontal, sobretodo en el arco inferior pues es más complejo el manejo del tercer molar luego de la exodoncia del segundo molar en dicho arco. Se debe monitorear el tercer molar hasta su adecuada ubicación en oclusión, porque puede requerir algún tipo de tratamiento adicional. Como conclusión la exodoncia del segundo molar es una buena alternativa a elegir cuando sea necesario pues con una correcta evaluación y tratamiento el tercer molar se ubica en una correcta posición.


Abstract
Behavior of third molar after extraction of second molar:The behavior of the third molar after extraction of the second molar has not been widely reported in the literature and is somewhat uncommon for many clinicians. Indication for second molar extraction include visible presence of third molar seen radiographically, an adequate path of eruption with an inclination that does not exceed 30 degrees with respect to the occlusal plane, and root formation that is at least one third of its total length. The most frequent indications for extraction of the secondmolar are coronal destruction of the second molar, and impaction or supra eruption in order to distaliza the first molar, as is shown on the clinical cases reported. It is important to consider the age of the patient and the periodontal condition, specially in the lower arch since the movement of the third molar is more complex in this arch. The third molar must be monitored until it reaches a correct occlusion because it could need additional treatment. In conclusion, the extraction of the second molar is satisfactory treatment choice when it becomes necessary given that there is a proper evaluation and a there is a viability to achieve a correct position.


Introducción
Las indicaciones y ventajas para la extracción del segundo molar como terapia para la corrección de ciertas maloclusiones ha sido reportada en la literatura.(1)

A pesar de esto para algunos ortodoncistas e inclusive clínicos de otras áreas de la odontología no es conocido y les genera cierta preocupación, ya que este no ha sido un procedimiento muy tradicional en la ortodoncia, y se teme cual sería la respuesta del tercer molar, de acuerdo a su formación, inclinación, distancia, edad, etc.1 la extracción de los segundos molares permite la:
  1. Prevención de una apariencia cóncava de la acara al final del crecimiento facial.

  2. Desimpactacion y rápida erupción del tercer molar, con poca posibilidad de producir problemas en la articulación temporomandibular.

  3. El movimiento distal del primer molar.

  4. El movimiento dentario distal en caso de ser necesario corregir la sobremordida horizontal.

  5. Poco espacio residual al finalizar el tratamiento ortodoncico.

  6. Reducción del tiempo de tratamiento.

  7. Prevención de apiñamiento incisivo inferior.

  8. Poca probabilidad de recidiva.

  9. Adecuada oclusión funcional.

  10. Reducción de la sobremordida vertical.

  11. Se evita el post-operatorio (dolor, inflamación, trismus) por cirugía del tercer molar.(2)
En cuanto a la extracción en la zona molar posterior que practica Mollin, digamos que en primer lugar es necesario contar con un perfecto estudio radiográfico de la zona del tercer molar. Las radiografías panorámicas ofrecen bastante seguridad para analizar dichas extracciones. No son el ideal porque, al ser tomografías, la imagen que ofrece de la región de los terceros molares es un poco distorsionada. Obtenida la radiografía de la zona de los terceros molares antes de su erupción, se observa detenidamente la relación del germen del tercer molar con respecto a la raíz del segundo y según la edad y maduración del paciente, gérmenes se podrán ver en distintas etapas de calcificación radicular. Además las radiografías extraorales muestran una imagen bastante fidedigna del tamaño y forma de la corona de los terceros molares. Con todos estos elementos: relación entre el germen y segundo molar, grado de calcificación radicular, forma y tamaño de la corona del tercer molar, vamos a elaborar todas las posibilidades de extracción. El germen del tercer molar puede apoyarse en la concavidad que forma la corona con la raíz del segundo molar. Cuando hay contacto entre ambos molares, la posibilidad de impactamiento del tercero es muy elevada y por lo tanto se aconseje la extracción de cualquiera de los molares según los demás elementos de juicio. Cuando el germen del tercer molar no contacta con la raíz del segundo, en este caso no se indica ningún tipo de extracción. Cuando hay contacto y la raíz del tercero no comenzó la calcificación se indica la extracción del segundo molar. La extracción del segundo molar antes que comience la calcificación del tercero (12-13 años) asegura la erupción del tercero en el espacio del segundo extraído. Se efectúa en realidad un reemplazo de molares. Este hecho se concreta en una mayoría absoluta de los casos de modo que podemos practicar la extracción sin ningún temor. Puede ocurrir que el tercer molar en su avance eruptivo se ubique un poco inclinado con respecto al eje del primer molar. Pero el enderezamiento del tercer molar no ofrece ninguna dificultad técnica.(3)

El trabajo estará en desplazar hacia distal el tercer molar. Al distalarlo la "desincrustamos" del primer molar y luego la fuerza eruptiva completara el trabajo. Todas las inclinaciones patológicas que adopta el tercer molar son consecuencia de una traba coronaria y la fuerza eruptiva de la raíz. Incluso cuando se tiene un tercer molar totalmente "acostado" el proceso es el mismo. Cuando hay contacto pero la raíz del germen comenzó la calficicacion del espacio interradicular (antes decíamos tercio radicular) no se puede extraer los segundos molares.(3) Al comenzar la calcificación radicular del tercero, esta pieza ya no va a adelantarse y a ocupar el espacio del segundo extraído sino que va a existir un diastema entre el primer y el tercer molar, que será mayor cuanto mayor sea la calcificación radicular del tercero. En estos casos se indica extraer los gérmenes de los terceros. Pero ya no como indicación inmediata, a no ser que además del peligro de impactamiento se presentaran grandes dificultades para distalar el primer y el segundo molar. La calcificación interradicular comienza en general a los 14-15 años. De modo que cuando se analiza en un paciente la necesidad de extraer segundos molares no se debe demorar la intervención hasta que la edad del paciente nos obligue a cambiar de parecer, ya que el tiempo "juega" en contra de nuestra indecisión. Hay casos extremos en los cuales podemos infringir estas reglas. Casos en que decidiremos la extracción de los segundos aun con el tercio calcificado de la raíz de los terceros. Son casos de anomalías de clase III donde el distalamiento de los terceros molares esta mas allá de la permanencia de un espacio residual entre el primer molar y el tercero erupcionado. La evaluación de estos factores es privativa del profesional.(3)

Reporte de caso clínico:
Se presenta a consulta un paciente femenino de 14 años 2 meses de edad, el cual refiere que el motivo de consulta es para que le hagan el diagnóstico de su problema. La paciente presenta Clase III Esqueletal, Hiperdivergente, en las fotografías de inicio observamos, foto (1) de frente, un patrón dolico-facial, simétrica.

Foto 1 frenteEn la foto 2 de perfil, donde se observa un perfil cóncavoFoto 3 sonrisa

En las fotos intraorales, foto (4) de frente donde se observa la línea media inferior desviada a la derecha incisivos centrales superiores derecho e izquierdo borde a bode, incisivos laterales superiores derecho e izquierdo en mordida cruzada.


En la foto (5) lado izquierdo se puede observar la relación molar y canina Clase III.


En la foto (6) lado derecho se puede observar la relación molar y canina clase III.


En la foto (7) intraoral oclusal superior se observa apiñamiento, una forma de arco oval.


En la foto (8) intraoral oclusal inferior se observa una forma de arco oval.


En la foto (9) radiografía lateral de cráneo. Se observa un patrón de crecimiento hiperdivergente.


En la foto (10) radiografía panorámica, podemos observar el germen de los terceros molares inferiores derecho e izquierdo, apoyados en la concavidad que forma la corona y la raíz del segundo molar.


En cuanto al plan de tratamiento se le realizo Exodoncia de segundos molares inferiores derecho e izquierdo, para camuflaje de la clase III dental y patrón de erupción de los terceros molares inferiores, alineación, nivelación, distalización del arco inferior, elásticos clase III bilateral, stripping, detallado y retención.

La aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth .022" x .028", bandas en los primeros molares superiores e inferiores, derecho e izquierdo. sliding hook, arcos de niTi y acero inoxidable, elásticos clase III, Resorte abierto.

Los objetivos del tratamiento fueron alcanzar la corrección del perfil facial, posiciones dentales alteradas, corrección del apiñamiento maxilar, corrección de las relaciones caninas y molares bilateral, de la línea media inferior y relación esqueletal.

Estudios finales, fotos post-tratamiento tomadas en la fecha 25/05/2006
Fuente propia del CESO 2006.

Las fotografías se tomaron al termino del tratamiento que fue en un tiempo de 1 años y 3 meses y se puede observar en la foto (11) de frente, patron dolico-facial, simetria facial; foto (12) perfil, foto (13) sonrisa, foto (14) intraoral de frente, foto (15) y (16) intraorales derecha e izquierda donde se observa relacion molar y canina clase I bilateral; foto (17) oclusal superior, forma de arco oval sin apiñamiento; foto (18) oclusal inferior forma de arco oval sin apiñamiento; foto (19) radiografía lateral de cráneo.

Foto 11. FrenteFoto 12. PerfilFoto 13





Estudios radiográficos foto 19 radiografía lateral , foto 20 radiografía panorámica se observa la ausencia de los segundos molares inferiores derecho e izquierdo.



Estudios finales de control, se tomaron con las radiografías lateral de cráneo y panorámica estudio de control Post- Tratamiento en la Fecha 30/08/2006. Fuente propia del CESO 2006.



Conclusión
Es importante que cuando se decida realizar este tipo extracción, se tenga en cuenta la edad del paciente y su condición periodontal, ya que en pacientes adultos es mucho más difícil el manejo de la mesialización de los terceros molares inferiores y cierre de espacio, por lo que se recomienda hacerlo en el arco superior y en adultos jóvenes.

Al mismo tiempo se puede observar que algunas de las indicaciones más frecuentes para realizar la extracción del segundo molar son: destrucción coronal del segundo molar, facilitar la distalización de los primeros molares, segundos molares muy impactados con tercer molar en buena vía de erupción, segundos molares sobre-erupcionados por el tercer molar, ya sean tanto superiores como inferiores como se demostró en el caso presentado en este artículo.

Si el tratamiento de ortodoncia se finaliza sin la erupción del tercer molar, este se debe monitorear hasta que este en su posición, para garantizar la adecuada interdigitación con el antagonista, ya que en algunos casos es necesario algún tipo de corrección. Además es importante que si no ha hecho erupción y el molar antagonista se encuentra en boca, el retenedor debe llevar un tope oclusal para evitar la sobre-erupción de este mientras se completa la erupción del tercer molar.


Bibliografía
  1. Rey Diego y Oberti Giovani. Revista CES Odontologia Vol. 20 número 1 año 2007.

  2. Quiros. Oscar J. Extracciones poco frecuentes en ortodoncia. Actualizaciones Medico Odontológicas. 2003

  3. J. M. Salogueac, P. Verdon. Ortodoncia de Mollin Distalamiento.

«Molar» redirige aquí. Para otras acepciones, véase Molar (desambiguación).

Artículo principal:Diente

Los dientes molares (o muelas) tienen como función principal masticar y triturar (o molturar) los alimentos. Se corresponden con cada uno de los dientes posteriores a los caninos. En la mayoría de los mamíferos, sirven para moler o triturar los alimentos, por lo que su nombre viene de la muela de molino. En la dentición decidua son parecidos a los de la dentición permanente.

  • Los humanos adultos tienen doce molares, en cuatro grupos de tres en la parte posterior de la boca. El tercer y último molar de cada grupo es llamado muela del juicio o cordal, ya que es el último molar en aparecer, apenas rompiendo la superficie de la encía a la edad de veinte años aproximadamente.
  • Los molares difieren de una especie animal a otra.

Estos dientes se dividen en dos grupos:

Primer molar superior permanente[editar]

Este primer molar es el primero en erupcionar, siendo ésta la piedra angular de la oclusión. El primer signo de calcificación de este diente puede producirse incluso antes del nacimiento. El esmalte completo tardará de tres a cuatro años en completarse; brotará alrededor de los seis años, pero la raíz completa no estará formada hasta los nueve o diez años. Otras características son:

  • Longitud coronaria: 7,7 mm (aprox.).
  • Diámetro mesiodistal: 10,3 mm (aprox.).
  • Diámetro mesioincisal de la corona aneud del cuello: 8 mm (aprox.).
  • Diámetro vestibulopalatino: 11,8 mm (aprox.).
  • Curvatura de la línea cérvico mesial: 2 mm (aprox.).
  • Curvatura de la línea cérvico distal: 2 mm (aprox.).

Ocluye con 3/4 partes distal del 1.er molar y 1/4 mesial del 2º molar inferior., posee la corona más ancha en sentido vestibular – oclusal. Es el diente de mayor tamaño. Tiene cuatro cúspides funcionales: dos vestibulares y dos palatinas. Tiene una amplia superficie oclusal y es multifactorial además de contar con un fuerte soporte radicular. Relación con las atmns. Posee 3 raíces: 2 vestibulares y 1 palatina.

Cara vestibular[editar]

Características de la cara vestibular:

  • Forma romboidal
  • La cúspide mesio-vestibular es ligeramente más ancha a la disto-vestibular.
  • Posee un surco vestibular y una cúspide disto-vestibular, la cual es más cónica que la mesio-vestibular.
  • El surco de desarrollo vestibular que separa las dos cúspide vestibulares es más o menos equivalente entre los ángulos mesiovestibulares y distolinguales.
  • La cara vestibular es más corta en sentido cervico-oclusal y más ancha en sentido mesio-distal, la cúspide disto-vestibular es más pequeña y permite ver la disto-palatina, las raíces más indentadas hacia distal.
  • La raíz mesial está vecina con el surco vestibular.
  • Muchas veces desde esta superficie presenta una área aplanada o convexa en la cara distal, inmediatamente sobre la cúspide distovestibular en el tercio cervical de la corona.
  • Las 2 raíces pueden verse desde la cara vestibular: los ejes radiculares están inclinados en sentido distal, las raíces no son rectas.
  • El punto de bifurcación de las raíces vestibulares están ubicadas aproximadamente a 4 mm sobre la línea cervical (puede variar esta medida).
  • Por lo general la raíz vestibular es más corta que la lingual.

Cara palatina[editar]

Características de la cara palatina:

  • Tiene forma de trapecio.
  • Las caras proximales convergen más, son más angostas a medida que se acercan al cuello.
  • Poseen dos cúspides de diferente tamaño, la mesio-palatina ocupa las 3/5 partes de toda la cara palatina de la corona.
  • La línea cervical es recta a diferencia de las vestibulares.
  • Posee un surco palatino.
  • La cúspide distolingual constituye los 2/5 remanentes.
  • El ángulo formado por el entorno de la corona mesial y la vertiente mesial de la cúspide mesio lengual es casi de 90 grados.
  • La unión de las vertientes mesial y distal de esta cúspide describe un ángulo obtuso.
  • Las tres raíces son visible desde la cara lingual, con la gran raíz en primer plano.
  • La raíz lingual es cónica y termina en un ápice bien redondeado.

Cara mesial[editar]

Características de la cara mesial:

  • En el cuello de las coronas tiene un diámetro máximo vestíbulo-palatino.
  • El contorno trapezoidal es convergente en sentido vestíbulo-palatino hacia oclusal.
  • La cúspide mesio-palatino es más alta que la mesio-vestibular.
  • La línea cervical es irregular, posee unos tubérculos y surcos complementarios que son liviadores oclusales, los cuales se encuentran en los espacios interdentales.
  • En la cara mesial el punto de contactado es en la unión del tercio medio y oclusal más hacia vestibular.
  • La cresta marginal mesial, que confluye con las crestas cuspidias mesio-vestibular y mesio- lingual, es irregular.
  • La raíz mesio-vestibular es ancha y aplanada en su cara mesial.
  • El entorno vestibular de la raíz se extiende hacia arriba y afuera de la corona y termina en un ápice romo.
  • La raíz lingual es más larga que la mesial.

Cara distal[editar]

Características de la Cara Distal:

  • Está formada por la cúspide distal-vestibular y distal-palatina, la cresta mesio-distal. La cúspide disto-palatina es de igual tamaño que la disto-vestibular.
  • La línea cervical es casi recta, la cresta marginal distal es más corta en sentido vestíbulo- palatino y menos prominente.
  • El punto de contacto es en el punto medio de la corona. La cresta marginal distal se hunde fuertemente en dirección cervical y expone cresta triangular en la parte distal de la superficie oclusal de la corona.
  • La cara distal de la corona en general es convexa, con una superficie lisa redondeada, excepto una pequeña zona cerca de la raíz distal-vestibular en el tercio cervical.
  • La raíz disto-vestibular tiene la base más angosta que las otras dos.

Cara oclusal[editar]

Características de la cara oclusal:

  • Tiene forma romboidal.
  • Es más ancha en sentido mesial y palatino.
  • Posee unos ángulos agudos mesio-vestibulares y distos palatinos, dos obtusos que son mesio- palatinos y disto-vestibular.
  • La cara oclusal presenta una cúspide mesio-vestibular y disto-vestibular separada por un surco vestibular.
  • Posee una fosa triangular central. Partiendo de ella encontramos el surco vestibular y un surco mesial.
  • Tiene una fosita secundaria mesial y un microsurco en el reborde mesial que corresponderá a la cresta marginal-mesial.
  • Posee una fosa marginal distal de donde viene el surco palatino y un surco distal en el ángulo doloso.
  • Encontramos también una fosita secundaria triangular distal y una apófisis o cresta oblicua que se encuentra tendiendo a la cúspide mesio-palatina y disto-vestibular.
  • Se observa un surco transversal de la cresta oblicua y el "Tubérculo de Carabelli", encontrándose éste en el primer molar superior.
  • La secuencia del tamaño de la cúspide: la cúspide mesio palatina es más grande siguiendo la cúspide mesio vestibular, luego la cúspide disto-vestibular, siendo la más pequeña la cúspide disto-palatina.
  • Las cúspides más agudas son las mesio-vestibulares y siguiendo la cúspide disto palatina.
  • El lado vestibular tiene mayor prominencia en el tercio mesial.
  • Los lados proximales ambos son convexos.

Segundo molar superior permanente[editar]

Esta pieza complementa al primer molar en su función. Las raíces de éstas son muy largas o aún más que las del primer molar, la cúspide disto palatina es más pequeña y no posee quinta cúspide. La calcificación comienza entre los 2 años o 2,5 años desde el nacimiento. El esmalte completo tardará entre 7 y 8 años en conformarse. El diente brota entre los 12 y 13 años, pero la raíz no estará completamente formada hasta los 14 o 16 años.

Otras características de esta pieza dental son:

  • Mesio distal de la corona: 9 mm (aprox.).
  • Vestíbulo palatino: 11 mm (aprox.)
  • Curvatura de la línea cervical mesial 1 mm (aprox.).
  • Curvatura de la línea cervical distal 0.0 mm (aprox.)
  • Longitud
    • Total 20,7 mm (aprox.).
    • Corona 7,2 mm (aprox.).
    • Raíz 13,5 mm (aprox.).
    • Ocluye con las 3/4 partes distales del 2º molar y 1/4 del 3.er molar inferior.

Cara vestibular[editar]

La corona es:

  • Más corta en sentido cervico-oclusal y más ancha en sentido mesio-distal.
  • cúspide disto-vestibular es más pequeña y permite ver la disto-palatina.
  • Raíces más inclinadas hacia distal.
  • Ápice disto-vestibular hacia distal de la corona. Ápice mesio-vestibular relacionado con el surco vestibular.

Cara palatina[editar]

  • La cúspide disto palatina es más pequeña. Puede verse la cúspide disto vestibular a través del surco palatino.
  • No hay tubérculo.
  • La raíz palatina es más estrecha en sentido mesio-distal y con inclinación distal neta.
  • Ápice palatino en línea con la punta de la cúspide disto palatina. En lugar que con el surco lingual cuando es tricuspídeo, se ve por esta cara una sola cúspide pentagonal, convexa y sin surco.

Cara mesial[editar]

La medida vestibulo-lingual es más o menos la misma que la del primer molar, pero la longitud de la corona es menor. Las raíces no divergen tanto en sentido vestíbulolingual; están dentro de los confines señalados por esas dos caras de la corona.

Cara distal[editar]

Dado que la cúspide disto-vestibular es más pequeña que en el primer molar, puede verse más de la mesiovestibular. Desde este ángulo no se puede observar la mesiolingual. El ápice de la raíz lingual está en la línea de la cúspide distolingual.

Cara oclusal[editar]

El tipo más frecuente del segundo molar es el romboidal, aunque en comparaciones con el primer molar los ángulos agudos del área romboidal son menores, y los ángulos obtusos son mayores.

  • El diámetro vestíbulo-lingual de la corona es más o menos igual, pero el diámetro mesiodistal es aproximadamente 1 mm más corto. Las cúspides mesio-vestibulares y mesio-linguales son tan grandes y bien desarrolladas como en el primer molar, en general cuando se mide la corona en su diámetro mayor de vestibular a lingual por la parte distal, es considerablemente menor que el diámetro más grande de vestibular a lingual por la parte mesial, y presenta mayor convergencia hacia distal que el primer molar.
  • No es raro encontrar más surcos suplementarios y fosillas en la superficie colosal de un segundo molar superior, que en el primer molar.

Otras formas que podemos observar en la cara oclusal de un segundo molar superior son:

  • Forma trapezoidal: El surco de la cresta oblicua es más corto debido a la reducción de tamaño a presentar la cúspide disto-palatina, determinando la forma trapezoidal.
  • Forma triangular: Presenta una forma de T, desaparece la cúspide disto-palatina, quedando 3 cúspides que le confieren esta forma triangular.
  • Compresión de forma elíptica: Es llamada así porque hay un acercamiento de los ángulos mesio-palatino y disto-vestibular, siendo éste tetracúspide. En esta cara desaparece el surco de la cresta oblicua, y el surco central se divide hacia distal.

Tipos de molares[editar]

Existen varios tipos de molares de acuerdo a la forma, crecimiento, número y altura de las cúspides.[1]​ De acuerdo a su altura los dientes pueden ser:

De acuerdo a la forma de sus cúspides, los molares pueden ser:

El origen de los molares[editar]

Los molares son dientes de desarrollo complejo que habrían surgido por adición de cúspides. La mayoría de los mamíferos actuales tienen molares derivados de molares tribosfénicos, o de tres cúspides.[1]

Notas y referencias[editar]

Véase también[editar]

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